Chụp X-quang có cần “đủ 6 phút” mới được bảo hiểm thanh toán? Nhìn từ Việt Nam và so sánh với cơ chế chi trả của Nhật Bản

Những ngày gần đây, dư luận Việt Nam xôn xao trước thông tin một ca chụp X-quang phải đủ 6 phút, siêu âm tim phải đủ 30 phút thì bảo hiểm y tế mới thanh toán. Nhiều người lo ngại bác sĩ sẽ phải chờ đủ giờ, bệnh nhân phải đợi lâu hơn, còn bệnh viện thì bị siết bởi thủ tục. Vậy thực chất quy định này là gì? Và các nước khác, như Nhật Bản, họ quản lý và trả tiền cho chẩn đoán hình ảnh ra sao? Mời các bạn đọc qua bài phân tích dưới đây cùng HICO nhé.

 6 phút là mốc tham chiếu

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, không hề có quy định bắt bác sĩ phải chờ đủ thời gian mới được thanh toán. Các mốc như:

• X-quang phổi, xương khớp: 6–12 phút
• Siêu âm ổ bụng, tuyến giáp: 6–15 phút
• X-quang dạ dày, đại tràng: 20–30 phút

được Bộ Y tế ban hành mang tính tham chiếu chuyên môn. Chúng ta hiểu đơn giản đây là thời gian trung bình để chuẩn bị bệnh nhân, thực hiện kỹ thuật, đọc kết quả, kết luận chẩn đoán chứ không phải điều kiện bắt buộc để trả tiền. BHXH Việt Nam khẳng định không yêu cầu kéo dài thời gian một cách hình thức, không bắt chờ đủ phút mới được làm ca tiếp theo và thanh toán dựa trên hồ sơ, quy trình chuyên môn và thực tế thực hiện. Tuy nhiên, vấn đề nảy sinh là ở chỗ khi bệnh viện làm quá nhanh, hồ sơ không đầy đủ, hoặc quy trình không chứng minh được tính cần thiết thì cơ quan giám định có quyền nghi ngờ và rà soát.

Ở Nhật Bản, quy trình trên không tính bằng phút, mà tính bằng gói dịch vụ

Cụ thể như:

-        Tiền chụp hình ảnh: tính theo loại máy. Mỗi loại kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có một mức điểm riêng, do cơ quan bảo hiểm quy định.

Ví dụ:

• Chụp X-quang thường quy
• • Có một mức điểm cố định
  • Không phân biệt chụp mất 2 phút hay 10 phút
• Chụp CT
• • Có mức điểm cao hơn X-quang
  • Mức điểm khác nhau tùy loại máy
  • • Máy CT đời cũ
    • Máy CT đa lát cắt, độ phân giải cao. Máy càng hiện đại, điểm càng cao
• Chụp MRI
• • Có mức điểm riêng, thường cao hơn CT
  • Cũng phân biệt theo công suất và cấu hình máy

-        Tiền đọc phim và kết luận: tính riêng, nhưng bị giới hạn,

Ngoài tiền chụp hình ảnh còn có tiền cho việc đọc phim và đưa ra chẩn đoán của bác sĩ.

Điểm đặc biệt là khoản này tính riêng nhưng mỗi tháng chỉ được tính 1 lần cho mỗi bộ phận cơ thể. Ví dụ:

Một bệnh nhân đau ngực, có dấu hiệu viêm phổi trong tháng 3:

• Tuần 1: chụp X-quang phổi
• Tuần 3: chụp CT phổi

Khi đó:

• Tiền chụp X-quang: được tính
• Tiền chụp CT: được tính
• Nhưng tiền đọc phim và kết luận về phổi chỉ được tính 1 lần trong tháng, không phải 2 lần. Điều này nhằm tránh việc chụp nhiều lần để yêu cầu thanh toán thêm tiền đọc phim, và cũng buộc bác sĩ phải tổng hợp và chịu trách nhiệm chẩn đoán.

Nhật Bản quản lý gian lận bằng cách nào?

Nhật Bản không đưa ra mức thời gian như Việt Nam lại kiểm soát cực kỳ chặt bằng dữ liệu. Họ có một số nguyên tắc quan trọng:

• Chụp nhiều lần trong tháng: Lần sau bị giảm tiền
• Một số chẩn đoán hình ảnh chỉ được tính 1 lần/tháng
• Máy móc, nhân sự, cơ sở vật chất phải đạt chuẩn và đăng ký trước
• Bác sĩ chuyên đọc phim phải là bác sĩ chuyên trách, có báo cáo bằng văn bản.

Nếu phát hiện chỉ chụp mà không có kết luận rõ ràng, chụp quá nhiều bất thường so với mặt bằng chung, hồ sơ không logic thì Cơ quan bảo hiểm hiểm có thể yêu cầu bệnh viện đó hoàn tiền, thậm chí cấm hành nghề bảo hiểm.

Dù cách làm khác nhau, mục tiêu của cả hai hệ thống theo HICO nghĩ là đều để tránh lạm dụng quỹ bảo hiểm, bảo đảm chẩn đoán hình ảnh thực sự cần thiết, ngăn việc “làm cho có”, “chụp cho đủ chỉ tiêu”. Câu chuyện “chụp đủ 6 phút mới được thanh toán” ở Việt Nam phản ánh nỗi lo thật của bệnh viện và bác sĩ, nhưng nếu cơ sở y tế hoàn thiện hướng dẫn theo đúng chuyên môn, và bảo vệ quyền lợi người bệnh thì là điều chẳng có gì để bàn, phải không ạ?

Tổng hợp tin từ link:

0000196291.pdf

Chụp X-quang đủ 6 phút mới thanh toán: Bảo hiểm xã hội Việt Nam phản hồi